大家共识 | 终末期肝病合并感染诊治专家共识之:治疗管理

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原先题:专家共识 | 终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与确诊

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终末期肝病合并感染诊治共识的:临床表现与诊断

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ESLD 合并感染的医治

导读

(一)基础支撑治疗

终末期肝病(end-stage liver
disease,ESLD)发生发展吃,感染得启发或加重 ESLD
肝功能失代偿的出,亦是 ESLD 发展历程遭到最好爱出现的并发症之一。

  1. 营养支持治疗

终末期肝病(end stage of liver disease,
ESLD)于 20 世纪 80 年代提出,至今仍无严格定义。结合肝脏形态与效果,ESLD
指各种慢性肝脏损害所给予之肝病晚期阶段,主要特点也肝脏功能不可知满足身体之生理需求。其规模包括各种慢性肝病的终末期阶段,主要呈现为肝功能严重受损及失代偿,包括慢加急性肝功能衰竭(acute-on-chronic
liver failure, ACLF)、肝硬化急性失代偿(acute decompensation of liver
cirrhosis, ADC)、慢性肝功能衰竭(chronic liver failure,
CLF)和肝细胞癌。感染得启迪或加重ESLD,也是
ESLD最广的并发症之一,临床治疗疑难。迄今为止,国内外尚无针对
ESLD合并感染性疾病的医疗指南、行业标准或专家共识。中华医学会感染病分会同我国相关领域知名专家联合做本共识,旨在指导并加强诊疗医务工作者对
ESLD 合并感染疾病之汇总临床能力。

(1)营养风险筛查:推荐 NRS-2002
等营养筛查工具。

同一、终末期肝病合并感染的风靡病学

(2)营养评定:推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

ESLD合并感染的类包括腹部感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染和皮肤软组织感染等,局部感染均只是发展也血感染。ESLD合并感染以从发性细菌性腹膜炎(spontaneous
bacteria peritonitis,SBP)最多呈现,肺部感染次的。

(3)营养干预:根据营养风险筛查和养分评定结果,对非克主动进食的患儿推荐入院后
24~48h
开始肠外营养。对于经口摄入不能够达到目标能量或营养摄入不够健全时,建议予以口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠外营养无法承受或者达不顶目标量
60%时常,给予补充性肠外营养。饮食摄入模式呢少量多餐,每日 4~6
餐,鼓励睡前加餐(late evening snake,LES),LES
应为饱含碳水化合物食物为主。ESLD 合并感染患者的能供应量仍
25~35kcal/kg/d 计算,蛋白质要氨基酸的供给量建议也
1.2~1.5g/kg/d,肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g/kg/d,肝性脑病纠正后只是从0.5g/kg/d
开始逐年增加蛋白质摄入量,推荐多口服支链氨基酸供给。预防和医没有血糖对于终末期肝病病人充分关键,临床上醒目的维生素不足需要专门看。

ESLD合并感染的常见病原体为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌和念珠菌等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌,其次为肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以标准化致病菌多见,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌多见。

  1. 抗炎保肝治疗


ESLD患者常用抗菌药物,发生院内感染的耐药率相对比高,特别是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。

抗炎保肝药物包括抗炎类药物(甘草酸类制剂)、肝细胞膜修复保护剂(多烯磷脂酰胆碱)、解毒类药物(谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸)、抗氧化类药物(水飞蓟素)、利胆类药物(S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸)。可选用
1~2种植机制不同药物联用。

引进意见:

  1. 免疫调节治疗

1.1
建议来原则的医疗机构建立院内病原体监测系统,明确按医疗机构的优势病原株和耐药情况,指导经验性抗菌治疗药物的选项。

(1)白蛋白能立竿见影增长肝硬化合并 SBP
患者生存率,但非可知改进肝硬化合并其他位置细菌感染病人生存率。

其次、终末期肝病合并感染的发病机制

(2)丙种球蛋白可快速提高血清中 IgG
水平,从而被及细菌内毒素、外毒素,增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。

ESLD
病理生理特点为肝脏功能肯定下滑、肝脏微循环障碍、肝脏有和全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱及肠道微生态失衡,这些统统为感染的安危因素。全身炎症反应(systemic
inflammatory response
syndrome,SIRS)、代偿性抗炎症反应综合征(compensated anti-inflammatory
response syndrome,CARS)和混合性拮抗反应综合征(mixed antagonist
response syndrome,MARS)在 ESLD 合并感染的来发展吃表述关键作用。ESLD
相关的级联炎性细胞因子风暴,如白介素
6(interleukin,IL-6)、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子 α(tumor
necrosis factor α,TNFα)、纤维介素样蛋白2(Fibrinogen-like protein
2,Fgl2)、单核细胞趋化蛋白 1(monocyte chemotactic
protein,MCP-1)、干扰素 γ(interferon γ,IFNγ)促进了感染产生。

(3)胸腺肽
α1单独或共同乌司他面临治疗脓毒症患者可能助长降低 28 天病死率。胸腺肽 α1
用于舒缓肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化病人,有助于降低病死率、降低继发感染发生率。

推介意见:

(4)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能够肯定改进脓毒症患者的先后,但可提高病灶清除率、降低继发感染发生率。

2.1 ESLD 患者 SIRS、CARS 和 MARS
的病理状态,有助于预判感染的发出。

(5)粒细胞集落刺激因子:可增进肝衰竭患者的短期生存率。

老三、终末期肝病合并感染的临床表现

(6)糖皮质激素。ESLD
合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论,需权衡利弊,谨慎采用。

(一)终末期肝病合并腹腔感染

  1. 病因治疗

SBP是
ESLD合并感染最广泛的肚皮感染型。常从病隐匿,无症状要症状轻,最普遍的病症是滞胀和发热。患者时以大气肚子水一旦无强烈的腹压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相近似,多表现被免疫力低下或长久利用广谱抗菌药物和糖皮质激素的病人。结核性腹膜炎的特征性表现也腹壁柔韧感,合并腹水的临床表现可不典型,多经腹穿及腹水检查及栽培才足以诊断。

对此乙型肝炎相关的
ESLD,推荐在内科综合治疗吃,及早与强效、低耐药的核苷(酸)类似物抗病毒治疗,可快捷下滑
HBV DNA 载量,缓解免疫损伤,减轻肝脏炎症反应,降低病死率。HCV 相关的
ESLD
患者,如要一直抗病毒药物临床,应权衡肝肾作用状况及药品之间相互作用选择适用的直白抗病毒药物(direct
antiviral agent,DAA)治疗方案。对于酒精性肝病相关的
ESLD,尽早戒酒,可与美他基本上辛治疗。

(二)终末期肝病合并呼吸道感染

推荐意见:

5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

患儿起病可急而休息,呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、咳痰为机要呈现。肺部真菌感染具有支气管肺炎的各种症状和体征,但起病隐匿,多以运抗菌药物治疗中起或加重,可发发烧、咳嗽、胶冻样痰液,肺曲霉菌感染时并发血痰。

(二)抗感染治疗

(三)终末期肝病合并胆道感染

于匪取得知病原菌及药敏试验结果眼前,可依据患者的浸染部位、发病情况、病原体来源(医院感染或社区感染)、既向抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并做本地细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗过程遭到,需复查炎症因子、腹水实验室检测等指标,评估抗感染治疗疗效,调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学依据后,尽快以经验性抗感染治疗转化为目标性抗感染治疗。病原微生物培育结果阴性的病人,应依据涉看的效益及病人病情展开情况,采取更为检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

胆道感染是
ESLD合并感染的别样一样类常见感染型。临床表现常不出众,易漏诊,不易得到细菌学证实。患者大多表现吧蒙受及腹部或右上腹隐痛,或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等病症。

  1. 终末期肝病合并腹腔感染

(四)终末期肝病合并胃肠道感染

(1)ESLD 合并 SBP

ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一,而且卧病病原体种类层出不穷,主要表现吗腹泻、腹痛等,或独自表现吧水样便要生就次数增多。

确诊 SBP
后应主动消除腹水治疗(释放腹水、利尿、补充白蛋白),并初步经验性抗菌治疗。所挑选抗菌药物除了能挂周边
SBP
相关病原体(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌)外,其药代动力学特点优先满足腹腔感染的医疗要求(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的
MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP,
CA-SBP),可依据病人基础状况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药情况,可经验性选择
β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱
β-内酰胺酶(extended-spectrum
β-lactamases,ESBLs)菌株,重症患儿可卜碳青霉烯类。ESLD
合并医疗机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP,
HA-SBP),抗感染治疗用覆盖产 ESBLs
菌株,且由医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例提高,必要常常要一并万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的还是难治性腹膜炎可一并使用替加环素。

(五)终末期肝病合并泌尿道感染

(2)ESLD
合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

ESLD
合并臻尿路感染者常有发热、寒战等全身症状,可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常出尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会生出改观,如浑浊、有异味、肉眼血尿等。

发生率相对较逊色(0~13%),常见于永采取广谱抗菌药物要免疫力低下的病人。白念珠菌是最广泛的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD
合并 SFP
患者事先选项棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可看成临床备选方案,但要根据病人
MELD 分级或 eGFR 水平决定是否要减量使用。

(六)终末期肝病合并血流感染(含导管相关性感染)

(3)ESLD 合并结核性腹膜炎(tuberculous
peritonitis, TBP)

基于血培养阳性的病原体是否以及任何部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最普遍的来源于来肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。导管相关性血流感染是
ESLD 患者常见的原发性血流感染,血管内导管留置超过 72
小时而起血流感染,应考虑导管是否也感染的根源。发热、寒战是血液感染最常见的医

ESLD
患者慎用抗结核药物,可研究情挑肝功能损伤小的方案行抗结核治疗并开展严密监测,建议参考
2003 年美国胸科协会推荐方案。

表现。

推荐意见:

5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

(七)终末期肝病合并皮肤软组织等其余感染

  1. 终末期肝病合并呼吸道感染

ESLD
合并皮肤软组织感染发生不广泛,以部分红肿、皮肤破损和压疮表现为主。 ESLD
合并颅内感染较为少见,有统一细菌性脑膜炎的报导,临床表现为发烧、头痛、呕吐和察觉障碍,部分患儿出现瘫痪、失语等头脑实质损害表现。

肺脏感染是 ESLD
患者最好普遍的气管感染。在起肺部感染临床诊断并安排成立之病原学检查后,需要基于病人的岁、基础病、临床特点、实验室与影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既为用药和药敏感性情况分析最有或的病原体并评估耐药风险,选择适宜的抵制感染药物及给药方案,及时实施起来经验性抗感染治疗,须区分社区获得性肺炎(community-acquired
pneumonia, CAP)和诊所获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,
HAP)。

ESLD
合并胫腓骨骨膜炎少见,临床表现为有疼痛、患处肿胀及压痛明显。

ESLD 合并 CAP
推荐使用:(1)青霉素类/酶抑制剂复合物;(2)第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类;(3)喹诺酮类。

ESLD
合并感染性心内膜炎,致病菌和常见感染性心内膜炎者不同,起病隐匿,可起低热、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性全身症状,听诊常可闻和心脏杂音。

ESLD 合并轻、中症
HAP[:一般状态比较好,早发性发病(入院≤5d)、机械通气≤4d),无高危因素,生命体征稳定,器官功能任强烈大者,常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物而选:第三代头孢菌素(不必包括富有抗假单孢菌活性)、β
内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类。

ESLD
合并眼内炎,临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血,可起视力明显下跌,眼房内出现片状或块状漂浮物。

ESLD 合并重症 HAP。符合下列 1
项主要标准还是≥3
项从标准者可诊断也重症肺炎。主要标准:(1)需要气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体复苏后按照需血管活性药物治。次要标准:(1)呼吸频率≥30
次/min;(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133
kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍及(或)定向障碍;(5)血尿素氮≥7.14
mmol/L;(6)收缩压<90mmHg
需要积极的液体复苏。晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和有高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦即重症。重症
HAP
的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物而挑选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物有:抗假单胞

推介意见:

β
内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱 β
内酰胺类/β
内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);碳青霉烯类(如亚胺培南);必要经常手拉手糖肽类或利奈唑胺(针对
MRSA)。真菌感染可能非常时承诺选用有效抗真菌药物。

3.1
ESLD合并各部位感染的临床表现常不突出,须仔细问诊和体格检查,进行前期诊断。

推荐意见:

5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

季、ESLD 合并感染的诊断

  1. 终末期肝病合并胆道感染

1.
险恶因素评估:免疫效果障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。

ESLD
合并胆道感染诊治的机要标准来:(1)建议尽量早期规范的胆汁培养和药敏试验,确定病原菌;(2)及时开展经验性抗感染治疗;(3)根据感染的深重程度选用抗菌药物;(4)药物在胆汁内发生足够的浓淡为杜绝感染菌群;(5)避免对肝肾作用造成于生危害;(6)必要经常进行抗感染并用药。

  1. 症状以及体征:参照临床表现有些。

即 ESLD 的胆汁培养数据较少,我国多宗非
ESLD
研究数据提示革兰阴性菌占70%~75%,前三个各个是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌,革兰阳性菌有明显升高势头,以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应因革兰阴性菌为主,兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。如果病情比较容易,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也只是选用第二、三代表头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药物,可加用甲硝唑或为硝唑。如医疗
3~5d
后看症状改善不明显,应考虑合出革兰阳性菌感染,可换用或并利用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁相当于。胆道严重感染病人推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁相当抗菌药物。胆道感染部位有清除和引流十分要害,必要时只是考虑外科及时干预。

3.
实验室检查:外周血白细胞计数与分类、降钙素原(procalcitonin,PCT)、C
反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、γ 干扰素释放试验(Interferon gamma
release assay,IGRA)、胸腹水常规检查。细胞因子水平要 IL-6、TNF-α
有望利用为 ESLD 合并感染的确诊。

推荐意见:

5.7 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。

表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 影像学检查:超声检查、X
    线平片、电子计算机体层扫描、磁共振成像是治疗及最常用之辅助影像学诊断手段。
  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

5.
病本微生物检测、培养与裁判:分泌物、体液(胸水、腹水、关节液)、血液、骨髓或组织培养到身患原体是确诊
ESLD 合并感染的根据。腹水细菌培养阳性对 ESLD 合并 SBP
具有确诊意义,但日常腹水培养阳性率低,建议抗菌药物以前开展,使用血培养瓶增菌,同时送用氧与厌氧培养,接种腹水至少
10 ml。腹水量>10
ml,离心后而提高培养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是 SBP
的平种变异形式。二代测序方法从集体、拭子、抽吸物中取 DNA
进行剖析,可筛查鉴别多种细菌,快速获得病原学诊断。G试验、GM试验和IGRA/TB-SPOT等对相应的感染发生一定之援助。

单纯尿路感染的重大致病菌为大肠埃希菌,经验性抗感染治疗而选呋喃妥因、复

引进意见:

正在新诺明、氟喹诺酮类、第三替头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿路感染着大肠埃希菌感染比例下降,肠球菌比例起。对于轻中度患者或初步经验看而选取氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患儿要初步经验性治疗失败患者只是摘氟喹诺酮类(如果不被用来初始治疗)、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类,必要经常一并糖肽类。近年来,泌尿道真菌感染所予脓毒血症的之比例逐月升高,可于上述基础及共使用抗真菌治疗方案。

4.1 ESLD
合并感染的确诊得综合评估高危因素、症状及体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测做出诊断,及时送检各种组织、体液、血液等标本是确诊的最主要。

推荐意见:

5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

自:中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].中华看感染病杂志,2018,11(4):241-253.
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  1. 终末期肝病合并血流感染

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血液感染病情危急,一旦临床疑似诊断确立,尽早开始经验性抗菌治疗。继发性血流

染的经验性抗感染治疗方案必须评估患者原发病灶、免疫机能状况、病原体来源及外流行病学资料,综合考虑其可能的病菌,抗菌药物而单用或并以。疗程需交体温恢复正常后
7-10
天,有迁徙病灶者需延长疗程,直至病灶消失,必要时要配合外科引流或清创等方式。对于导管相关性血流感染,须再接再厉进行导管相关病原体培养检测,尽早剔除导管,根据导管所在位置确定经验性抗感染治疗方案。

推荐意见:

5.9 ESLD 合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶,给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染,须尽快去除导管,根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。

  1. 终末期肝病合并皮肤软组织感染

ESLD
合并皮肤软组织感染常见病原菌为:金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度比较容易的患儿,仅得外用抗菌药物,可选取外用抗菌药物莫匹罗星软膏。此外,夫西地酸乳膏也发生比较强抗菌作用。大多数表皮皮肤感染疗程
7~10d。蜂窝织炎等深部软组织感染,多由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起,可选以头孢唑林静脉用药,如为
MRSA 应慎选万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等于。

推荐意见:

5.10 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案(表5)。

表5 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胃肠道感染

ESLD
患者合并胃肠道感染得根据病人本人之具体情况来制定个体化的医方案,必要时同以抗菌药物。经验性治疗选用广谱抗菌药物,一般首选针对革兰阴性菌药物,严重感染者联合利用抗菌药,同时注意革兰阳性菌感染。

推荐意见:

5.11 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。

表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

8.
终末期肝病合并感染抗菌药物之采取以及用条件

ESLD
患者抗菌药物之选用需要专注药物的肝脏损害。抗菌药物导致的肝脏伤害既出剂量相关型,也生剂量无关型,既可能造成肝细胞损害,也说不定造成胆汁淤积。ESLD
患者所存在的病理生理状态,也是药选择所需要关怀的情(如肝病患者出血倾向),须重点关注各抗菌药物对肝的不良反应。

(1)β-内酰胺类抗菌药物:绝大多数
β-内酰胺类药物安全性高,主要通过肾脏或者肝肾双重排泄,ESLD
时大多只是据正常剂量使用,肾作用未净者则用调剂量。青霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶青霉素(包括苯唑西林、奈夫西林、氟氯西林等)、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林当或致转氨酶增高要胆汁郁积。头孢菌素大多安全性良好,可比照正常剂量使用。对出血倾向明显患者,尽量避免使用结构中蕴含四氮唑环结构药物,以减掉患者出血危险,如头孢哌酮、头霉素(头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)等。碳青霉烯类药物大多通过肾脏排泄,对肝脏安全性好,可随常规剂量使用。

(2)喹诺酮类药物:具有肝肾双重排泄特点,ESLD
患者一般但遵循正常剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶升高和胆汁淤积,部分药品要避免使用,如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。

(3)氨基糖苷类药物:氨基糖苷类药物要透过肾脏排泄,ESLD
患者只是随正常剂量使用,但 ESLD
患者具有容易出肾脏损害的危因素,应用氨基糖苷类药物也需要加以注意。

(4)大环内酯类药品:大环内酯类药品大多用经过肝脏代谢,具有自然肝脏毒性,尤其是红霉素酯化物可以造成肝脏胆汁淤积,阿奇霉素、克拉霉素外面的本类药物应避免使用。

(5)四环绕素类药物:四环素类药物而造成肝脏脂肪变或胆汁淤积,一般应避免下。多西环素和米诺环素的肝毒性较逊色,可酌定采用。替加环素在
Child-Pugh C 患者需减量使用。

(6)抗结核药物:异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显,ESLD患者如三思而行用。

(7)其他抗菌药物:克林霉素与林可霉素需要在肝脏代谢,且独具一定肝脏毒性,
ESLD
患者慎用。硝基咪唑类(甲硝唑、奥硝唑等)大多于肝脏代谢且拥有一定肝毒性,临床以得调动剂量。磺胺类大多有肝毒性,ESLD
患者要避免使用。万古霉素虽然坐肾脏排泄为主,但研究发现肝硬化病人药物浓度明显增加,建议看用药时留意监测血药浓度。利奈唑胺可引致肝脏损伤,长疗程者可能致血小板减少及乳酸酸中毒,需严谨用。

推荐意见:

终末期肝病合并感染抗菌药物的比较使用及应用原则

5.12 对于 ESLD 患者,β-内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用。

9.
终末期肝病合并侵袭性真菌感染及药物选择

当下看用于 ESLD
患者的抗真菌药物要出三类:(1)多烯类。包括两性霉素 B
及其衍生物,对各种酵母菌和曲霉菌的疗效确切。因其发出肯定的肝毒性,对于
ESLD
患者须慎用。(2)三唑类。包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等,部分以肝脏代谢,ESLD患者使用时,多选肝毒性相对比较小之伏立康唑,根据肝功能情况调整药物剂量,并精心监测肝功能。(3)棘白菌素类。主要概括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净对等,对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染发生广谱抗菌作用,对耐唑类药物之白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及另外念珠菌均有拔尖的抗菌活性。棘白菌素肝毒性小,轻度肝功能障碍时未欲减量,中度肝功能障碍时索要减量,是
ESLD 常用的抗真菌药物。推荐根据病人肝功能 Child-Pugh
分级选用抗真菌药物与剂量调整。

表7
常见抗真菌药物对肝损伤患者的剂量调整

图片 1

推荐意见:

终末期肝病合并侵袭性真菌感染

5.13 ESLD 抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。

5.14 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。两性霉素 B 类需谨慎使用。

(三)ESLD 合并感染的微生态治疗

ESLD
患者肝功能障碍和肠道微生态之间相互影响,形成恶性循环。肠道微生态紊乱,益生菌数量缩减,肠道有害物质不克杀好讲代谢和氨类、酚类、内毒素等大量发生和收,从而加重肝脏解毒负荷,同时为促进肝衰竭的上扬。肠道微生态治疗必须作肝衰竭综合临床的一个不可少的地方。

肠道鸣选择性脱污染治疗是因此窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌及真菌,尽可能保护肠道专性厌氧菌,减少肠道革兰阴性杆菌过度繁殖,降低肠道内毒素水平,减少细菌异位,减少感染的发生率。利福昔明是勿吸收性广谱抗菌药物,可减小肠细菌量,减少细菌易位,降低肝硬化感染发生率,甚至可退
SBP 风险率达 72%。

乳酸杆菌对肠子粘膜有维护作用,可以落肠道
pH
值,阻止致病菌定植,调节肠道免疫,改善肠道功能。益生元、乳酸杆菌活菌制剂而明明降低肝硬化自发性腹膜炎发生率。粪便细菌移植而眼看改善肝衰竭患者生存率,降低腹部感染的发生。

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终末期肝病合并感染肠道微生态治疗

5.15 益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效辅助治疗方法。

5.16 粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低 SBP 发生风险。

(四)终末期肝病合并感染的血流清洁医疗

ESLD
患者合并感染时,选用不同模式的血净化(胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环体系)可破炎症介质和毒素,改善内条件,促进免疫重建,稳定血流动力学,改善肝功能,协同抗感染治疗。可在内科综合治疗的底蕴及,酌情选择血液净化治疗,如李氏人工肝等。

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5.17 血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。

终末期肝病合并感染的前瞻

ESLD
合并感染的前瞻判定涉及肝脏病状态与感染的要紧程度。肝病及耳濡目染严重程度,以及有关预测模型可用来
ESLD 合并感染的前瞻判。推荐综合采取 CTP
评分、MELD评分、同济预后预测模型、序贯器官衰竭估计评分、快速序贯器官衰退估计评分和
PCT 联合 hs-CRP 评价 ESLD 合并感染的前瞻。

终末期肝病合并感染的防范

ESLD 合并感染的预防措施包括:

(1)积极治疗原发病,改善肝脏功能。

(2)强调支持治疗。加强营养支持,稳定内环境,维护肠道正常菌群,改善机体免疫状态。

(3)重视早期诊断。ESLD
合并感染早期表现多未典型,仔细评价患者病情变化,及时留取标本送检病原体检查,力争做到早诊断、早治疗。

(4)合理采取抗感染药物。严格控制抗感染药物用及停药的指征、剂量与疗程,应尽可能根据药敏结果或者医院感染监控结果选用抗菌药物。预防性及一块利用抗菌药物应从严控管适应证。预防性使用抗菌药物比如足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。

(5)多环节控制医院感染的产生,如定期病房的消毒以及氛围通风、加强医务人员手卫生、严格控制侵袭性操作的指征、加强口腔护理等艺术。

来自:中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].中华看感染病杂志,2018,11(4):241-253.归来搜狐,查看更多

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