专门家共识 | 终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与确诊

原标题:专家共识 | 终末期肝病合并感染诊治专家共识之:治疗管理

原标题:专家共识 | 终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与确诊

接上篇:专家共识 |
终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与确诊

正文经《中华经济学杂志》社有限权利公司授权,仅限于非商业应用。

ESLD 合并感染的看病

导读

(一)基础支撑治疗

终末期肝病(end-stage liver
disease,ESLD)发生发展中,感染可以启迪或加重 ESLD
肝作用失代偿的发出,亦是 ESLD 发展历程中最易并发的合并症之一。

  1. 营养协理治疗

终末期肝病(end stage of liver disease,
ESLD)于 20 世纪 80 年代提出,至今仍无严厉定义。结合肝脏形态和效应,ESLD
指各类慢性肝脏损伤所致的肝病晚期阶段,首要特征为肝脏效用不能满意身体的生理必要。其规模包涵种种慢性肝病的终末期阶段,主要突显为肝功用严重受损和失代偿,包涵慢加急性肝功效衰竭(acute-on-chronic
liver failure, ACLF)、肝脓肿急性失代偿(acute decompensation of liver
cirrhosis, ADC)、慢性肝成效衰竭(chronic liver failure,
CLF)和肝细胞癌。感染可以启发或加重ESLD,也是
ESLD最普遍的合并症之一,临床诊治疑难。迄今甘休,国内外尚无针对
ESLD合并感染性疾病的治疗指南、行业标准或专家共识。中华艺术学会感染病分会联合我国相关领域有名专家联合撰写本共识,意在指引并加强诊疗医务工作者对
ESLD 合并感染疾病的概括临床能力。

(1)营养风险筛查:推荐 NRS-2002
等营养筛查工具。

一、终末期肝病合并感染的风行病学

(2)营养评定:推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。

ESLD合并感染的品种包括腹部感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染以及皮肤软社团感染等,局部感染均可提升为血液感染。ESLD合并感染以自发性细菌性腹膜炎(spontaneous
bacteria peritonitis,SBP)最多见,肺部感染次之。

(3)营养干预:根据营养风险筛查和营养评定结果,对无法积极进食的患儿推荐入院后
24~48h
开端肠内营养。对于经口摄入不能达到目的能量或营养摄入不够完善时,指出给予口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠内营养不能承受或达不到对象量
60%时,给予补充性肠外营养。饮食摄入形式为少量多餐,每一天 4~6
餐,鼓励睡前加餐(late evening snake,LES),LES
应以富含泛酸食品为主。ESLD 合并感染患儿的能量供应量按
25~35kcal/kg/d 统计,蛋氨酸或三磷酸腺苷的需要量提出为
1.2~1.5g/kg/d,肝性脑病患者维生素的摄入量为0.5~1.2g/kg/d,肝性脑病校正后可从0.5g/kg/d
初步逐渐增多血红蛋白摄入量,推荐扩大口服支链类脂要求。预防和诊治低血糖对于终末期肝病患者非常重中之重,临床上明确的碳水化合物不足须求专门治疗。

ESLD合并感染的常见病原体为大肠埃希菌、肺结核克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌,其次为肺水肿克雷伯菌,金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以标准化致病菌多见,铜绿假单胞菌、金灰色葡萄球菌、念珠菌多见。

  1. 抗炎保肝治疗


ESLD患者日常应用抗菌药物,发生院内感染的耐药率相对较高,尤其是耐碳青霉烯类的肺癌克雷伯菌和鲍曼(Bowman)不动杆菌。

抗炎保肝药物包涵抗炎类药物(甘草酸类制剂)、肝细胞膜修复体贴剂(多烯磷脂酰胆碱)、解毒类药物(谷胱甘肽、N-乙酰半纤维素)、抗氧化类药物(水飞蓟素)、利胆类药物(S-腺苷蛋白质、熊去氧胆酸)。可选取1~2种机制分裂药物联用。

引进意见:

  1. 免疫调节治疗

1.1
提议有标准的医疗机构建立院内病原体监测种类,明确本医疗机构的优势病原株和耐药景况,指点经验性抗菌治疗药物的抉择。

(1)白蛋白能有效进步肝炎合并 SBP
患者生存率,但无法改革肝瘟合并其他地方细菌感染患儿生存率。

二、终末期肝病合并感染的发病机制

(2)丙种球蛋白可高效增加血清中 IgG
水平,从而中和细菌内毒素、外毒素,增添抗炎介质、增强机体抗感染能力。

ESLD
病理生理特点为肝脏作用显著下跌、肝脏微循环障碍、肝脏局地以及全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱和肠道微生态失衡,这几个均为感染的安危因素。全身炎症反应(systemic
inflammatory response
syndrome,SIRS)、代偿性抗炎症反应综合征(compensated anti-inflammatory
response syndrome,CARS)和混合性拮抗反应综合征(mixed antagonist
response syndrome,MARS)在 ESLD 合并感染的产生发展中表述关键功能。ESLD
相关的级联炎性细胞因子龙卷风,如白介素
6(interleukin,IL-6)、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子 α(tumor
necrosis factor α,TNFα)、纤维介素样蛋白2(Fibrinogen-like protein
2,Fgl2)、单核细胞趋化蛋白 1(monocyte chemotactic
protein,MCP-1)、苦恼素 γ(interferon γ,IFNγ)促进了感染发生。

(3)胸腺肽
α1单独或联手乌司他丁治疗脓毒症患者可能助长下落 28 天病死率。胸腺肽 α1
用以舒缓肝衰竭、肝瘟合并自发性腹膜炎、肝脓肿病人,有助于下跌病死率、下跌继发感染暴发率。

引进意见:

(4)粒细胞巨噬细胞集落刺激因子即使无法精通革新脓毒症患者的预后,但可增强病灶清除率、下降继发感染暴发率。

2.1 ESLD 患者 SIRS、CARS 和 MARS
的病理状态,有助于预判感染的发生。

(5)粒细胞集落刺激因子:可增加肝衰竭患者的短时间生存率。

三、终末期肝病合并感染的临床表现

(6)糖皮质激素。ESLD
合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论,需权衡利弊,谨慎选拔。

(一)终末期肝病合并腹腔感染

  1. 病因治疗

SBP是
ESLD合并感染最常见的肚皮感染类型。常起病隐匿,无症状或症状轻,最广大的病症是滞胀和发热。患者常因大量腹水而无明确的肚皮压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相近似,多见于免疫力低下或长久选择广谱抗菌药物及糖皮质激素的患儿。结核性腹膜炎的特征性表现为腹壁柔韧感,合并腹水的临床表现可不独立,多经腹穿及腹水检查和塑造才方可诊断。

对于乙型肝炎相关的
ESLD,推荐在血液科综合临床中,及早给予强效、低耐药的核苷(酸)类似物抗病毒治疗,可疾速回落
HBV DNA 载量,缓解免疫损伤,减轻肝脏炎症反应,下落病死率。HCV 相关的
ESLD
患者,如要求一向抗病毒药物治疗,应权衡肝肾功效情形和药物之间相互作用选拔适合的直接抗病毒药物(direct
antiviral agent,DAA)治疗方案。对于酒精性肝病相关的
ESLD,尽早戒酒,可授予美他多辛治疗。

(二)终末期肝病合并呼吸道感染

推荐意见:

5.1 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低 ESLD 患者发生感染的风险,促进感染的消除。

5.2 ESLD 合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽 α1。

5.3 ESLD 合并感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。

5.4 HBV 相关的 ESLD 患者,无论 HBV DNA 水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦。HCV 相关的 ESLD 患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择 DAA治疗方案。

病人起病可急可缓,呼吸道细菌感染以发热、头痛、咳痰为重中之重表现。肺部真菌感染具有支气管肺癌的各个症状和体征,但起病隐匿,多在行使抗菌药物临床中出现或加重,可有发热、发烧、胶冻样痰液,肺曲霉菌感染常并发血痰。

(二)抗感染治疗

(三)终末期肝病合并胆道感染

在未获知病原菌及药敏试验结果前,可根据病人的熏染部位、发病情形、病原体来源(医院感染或社区感染)、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等臆想可能的病原体,并结成地点细菌耐药性监测数据,给予抗菌药物经验性治疗。经验性抗感染治疗进度中,需复查炎症因子、腹水实验室检测等目标,评估抗感染治疗疗效,调整抗菌治疗方案或评估诊断。获得病原学根据后,尽快将经验性抗感染治疗转化为目的性抗感染治疗。病原微生物培养结果阴性的病人,应按照经验治疗的效果和患者病情展开意况,接纳更为检测明确病原体或调整经验性抗感染治疗方案。

胆道感染是
ESLD合并感染的另一类常见感染类型。临床表现常不出众,易漏诊,不易获得细菌学证实。患者多突显为中上腹或右上腹隐痛,或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。

  1. 终末期肝病合并腹腔感染

(四)终末期肝病合并胃肠道感染

(1)ESLD 合并 SBP

ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一,而且卧病病原体连串繁多,紧要表现为腹泻、腹痛等,或仅表现为水样便或大便次数增多。

确诊 SBP
后应积极消除腹水治疗(释放腹水、利尿、补充白蛋白),并起头经验性抗菌治疗。所选抗菌药物除了能遮住周边
SBP
相关病原体(大肠埃希菌、肺水肿克雷伯菌和肠球菌)外,其药代动力学特点优先知足腹腔感染的诊疗须要(腹水抗菌药物浓度>致病微生物的
MIC90)。ESLD 合并社区相关性 SBP(coummunity-associated SBP,
CA-SBP),可按照病人基础情况、既往是否反复感染及抗感染治疗、当地细菌耐药处境,可经验性选拔β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类覆盖产超广谱
β-内酰胺酶(extended-spectrum
β-lactamases,ESBLs)菌株,重症病人可挑选碳青霉烯类。ESLD
合并医疗机构相关性 SBP(healthcare-associated SBP,
HA-SBP),抗感染治疗需覆盖产 ESBLs
菌株,且由于医院感染病原体中革兰阳性菌如肠球菌、葡萄球菌比例增进,须要时需一并万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。严重的或难治性腹膜炎可一起使用替加环素。

(五)终末期肝病合并泌尿道感染

(2)ESLD
合并自发性真菌性腹膜炎(spontaneous fungal peritonitis, SFP)

ESLD
合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状,可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会有改变,如浑浊、有异味、肉眼血尿等。

暴发率相对较低(0~13%),常见于长时间应用广谱抗菌药物或免疫力低下的病人。白念珠菌是最普遍的病原体,其次是曲霉菌[21,85]。ESLD
合并 SFP
患者事先挑选棘白菌素类药物,氟康唑、伏立康唑可看作临床备选方案,但须根据患者
MELD 分级或 eGFR 水平决定是否要求减量使用。

(六)终末期肝病合并血流感染(含导管相关性感染)

(3)ESLD 合并结核性腹膜炎(tuberculous
peritonitis, TBP)

据悉血作育阳性的病原体是否与其他部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最普遍的发源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软协会感染等。导管相关性血流感染是
ESLD 患者常见的原发性血流感染,血管内导管留置超越 72
时辰而产出血流感染,应考虑导管是否为感染的起点。发热、寒战是血液感染最广大的治病

ESLD
患者慎用抗结核药物,可酌情采取肝作用损害小的方案行抗结核治疗并展开严密监测,提出参考
2003 年弥利坚胸科协会推荐方案。

表现。

推荐意见:

5.5 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案(表 1)。

表 1 ESLD 合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案

对于确诊 SBP 的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。

(七)终末期肝病合并皮肤软协会等其余感染

  1. 终末期肝病合并呼吸道感染

ESLD
合并皮肤软社团感染暴发不常见,以局地红肿、皮肤破损和压疮表现为主。 ESLD
合并颅内感染较为少见,有联合细菌性脑血吸虫病的杂志发表,临床表现为发烧、高烧、呕吐及察觉障碍,部分病人出现瘫痪、失语等脑实质损害表现。

肺部感染是 ESLD
患者最普遍的气管感染。在建立肺部感染临床诊断并计划创造的病原学检查后,必要基于病人的年纪、基础疾病、临床特点、实验室及映像学检查、疾病严重程度、肝肾作用、既往用药和药品敏感性情形分析最有可能的病原体并评估耐药风险,选拔相当的抗感染药物和给药方案,及时履行起来经验性抗感染治疗,须区分社区得到性肺结核(community-acquired
pneumonia, CAP)和医院得到性肺癌(hospital-acquired pneumonia,
HAP)。

ESLD
合并胫腓骨成人骨坏死少见,临床表现为一些疼痛、患处肿胀及压痛显然。

ESLD 合并 CAP
推荐应用:(1)青霉素类/酶抑制剂复合物;(2)第三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类;(3)喹诺酮类。

ESLD
合并感染性心内膜炎,致病菌与一般感染性心内膜炎者差距,起病隐匿,可有低热、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性全身症状,听诊常可闻及心脏杂音。

ESLD 合并轻、中症
HAP[:一般情状较好,早发性发病(入院≤5d)、机械通气≤4d),无高危因素,生命体征平稳,器官功用无明确至极者,常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺水肿链球菌、甲氧西林敏感金粉红色葡萄球菌(MSSA)。抗菌药物可挑选:第三代头孢菌素(不必包含拥有抗假单孢菌活性)、β
内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选择氟喹诺酮类。

ESLD
合并眼内炎,临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血,可出现视力鲜明减退,眼房内出现片状或块状漂浮物。

ESLD 合仁同一视症 HAP。符合下列 1
项关键标准或≥3
项次要标准者可诊断为重症肺结核。首要标准:(1)要求气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体恢复生机后仍需求血管活性药物临床。次要标准:(1)呼吸频率≥30
次/min;(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133
kPa);(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和(或)定向障碍;(5)血尿素氮≥7.14
mmol/L;(6)减少压<90mmHg
须要积极的液体恢复。晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺水肿规定标准,亦视为重症。重症
HAP
的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金青色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物可拔取喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞

引进意见:

β
内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱 β
内酰胺类/β
内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);碳青霉烯类(如亚胺培南);必要时一头糖肽类或利奈唑胺(针对
MRSA)。真菌感染可能大时应采纳有效抗真菌药物。

3.1
ESLD合并各部位感染的临床表现常不独立,须仔细问诊和体格检查,进行早期诊断。

推荐意见:

5.6 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案(表 2)。

表 2 ESLD 合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案

四、ESLD 合并感染的诊断

  1. 终末期肝病合并胆道感染

1.
非同儿戏因素评估:免疫效果障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。

ESLD
合并胆道感染诊治的最紧要条件有:(1)提出尽量早期规范的胆汁培育及药敏试验,确定病原菌;(2)及时开展经验性抗感染治疗;(3)根据感染的要紧程度拔取抗菌药物;(4)药物在胆汁内有足够的浓淡以杜绝感染菌群;(5)幸免对肝肾效能造成较大加害;(6)要求时展开抗感染联合用药。

  1. 症状与体征:参照临床表现部分。

眼前 ESLD 的胆汁培育数据较少,我国多项非
ESLD
切磋数据提醒革兰阴性菌占70%~75%,前三位依次是大肠埃希菌、肺结核克雷伯菌及铜绿假单胞菌,革兰阳性菌有显明进步势头,以屎肠球菌和粪肠球菌为主)。经验性抗感染治疗应以革兰阴性菌为主,兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌。借使病情较轻,推荐哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,也可选取第二、三代头孢菌素、氨苄西林和氨基糖苷类等药品,可加用甲硝唑或替硝唑。如治病
3~5d
后医治症状改正不明了,应考虑合并有革兰阳性菌感染,可换用或一块使用对革兰阳性菌敏感度的抗菌药物,如万古霉素、替考拉宁等。胆道严重感染患儿推荐碳青霉烯类、万古霉素、替考拉宁等抗菌药物。胆道感染部位局地清除和引流非常重中之重,须要时可考虑妇产科及时干预。

3.
实验室检查:外周血白细胞计数与分类、降钙素原(procalcitonin,PCT)、C
反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、γ 干扰素释放试验(Interferon gamma
release assay,IGRA)、胸腹水常规检查。细胞因子水平如 IL-6、TNF-α
有望选取于 ESLD 合并感染的确诊。

推荐意见:

5.7 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案(表 3)。

表 3 ESLD 合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 印象学检查:超声检查、X
    线平片、电子统计机体层扫描、磁共振成像是治病上极其常用的扶助印象学诊断手段。
  1. 终末期肝病合并泌尿道感染

5.
病原微生物检测、作育与鉴定:分泌物、体液(胸水、腹水、关节液)、血液、骨髓或社团培育到病原体是确诊
ESLD 合并感染的基于。腹水细菌作育阳性对 ESLD 合并 SBP
具有确诊意义,但通常腹水作育阳性率低,指出抗菌药物使用前进行,使用血培育瓶增菌,同时送需氧及厌氧培育,接种腹水至少
10 ml。腹水量>10
ml,离心后可增强培养率。腹水作育阴性的中性粒细胞性腹水是 SBP
的一种变异格局。二代测序方法从社团、拭子、抽吸物中提取 DNA
举办辨析,可筛查鉴别多种细菌,连忙取得病原学诊断。G试验、GM试验以及IGRA/TB-SPOT等对相应的浸染有必然的扶持。

单纯尿路感染的重点致病菌为大肠埃希菌,经验性抗感染治疗可挑选呋喃妥因、复

推荐意见:

方新诺明、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和阿莫西林/克拉维酸。复杂性尿路感染中大肠埃希菌感染比例下跌,肠球菌比例上涨。对于轻中度患者或初阶经验治疗可选取氟喹诺酮类、第三代头孢菌素。对于重症患者或伊始经验性治疗失败患者可挑选氟喹诺酮类(若是未被用来初阶治疗)、哌拉西林/他唑巴坦、第三代头孢/酶抑制剂、碳青霉烯类,必要时协同糖肽类。近来,泌尿道真菌感染所致脓毒血症的的比例逐月回涨,可在上述基础上一起利用抗真菌治疗方案。

4.1 ESLD
合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、映像学检查以及病原学检测做出诊断,及时送检各个社团、体液、血液等标本是确诊的第一。

推荐意见:

5.8 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案(表 4)。

表 4 ESLD 合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案

起点:中华历史学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,11(4):241-253.
回去网易,查看越来越多

  1. 终末期肝病合并血流感染

权利编辑:

血液感染病情危急,一旦临床疑似诊断确立,尽早早先经验性抗菌治疗。继发性血流

感染的经验性抗感染治疗方案须评估患者原发病灶、免疫机能情况、病原体来源及别的流行病学资料,综合考虑其可能的病菌,抗菌药物可单用或联手利用。疗程需至体温復苏正常后
7-10
天,有迁徙病灶者需延长疗程,直至病灶消失,须要时需合营耳鼻喉科引流或清创等方法。对于导管相关性血流感染,须主动开展导管相关病原体培育检测,尽早剔除导管,依据导管所在地点确定经验性抗感染治疗方案。

推荐意见:

5.9 ESLD 合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶,给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染,须尽快去除导管,根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。

  1. 终末期肝病合并皮肤软协会感染

ESLD
合并皮肤软组织感染常见病原菌为:金青色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科、厌氧菌等。对于感染程度较轻的患者,仅要求外用抗菌药物,可挑选外用抗菌药物莫匹罗星软膏。别的,夫西地酸乳膏也有较强抗菌功能。大部分外面皮肤感染疗程
7~10d。蜂窝织炎等深部软社团感染,多由金粉红色葡萄球菌或化脓性链球菌引起,可拔取采用头孢唑林静脉用药,如为
MRSA 应慎选万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁等。

推荐意见:

5.10 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案(表5)。

表5 ESLD 合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案

  1. 终末期肝病合并胃肠道感染

ESLD
患者合并胃肠道感染需根据病人本身的具体情状来制定个体化的临床方案,必要时一并使用抗菌药物。经验性治疗接纳广谱抗菌药物,一般首选针对革兰阴性菌药物,严重感染者联合利用抗菌药,同时注意革兰阳性菌感染。

推荐意见:

5.11 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案(表6)。

表6 ESLD 合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案

8.
终末期肝病合并感染抗菌药物的行使及运用条件

ESLD
患者抗菌药物的选拔要求留意药物的肝脏加害。抗菌药物导致的肝脏损害既有剂量相关型,也有剂量无关型,既可能导致肝细胞损害,也可能引致胆汁淤积。ESLD
患者所存在的病理生理处境,也是药品选取所急需关切的情节(如肝病病人出血倾向),须重点关注种种抗菌药物对肝脏的不良反应。

(1)β-内酰胺类抗菌药物:绝半数以上β-内酰胺类药物安全性高,首要经肾脏或肝肾双重排泄,ESLD
时大多可按正常剂量使用,肾效用不全者则须要调动剂量。青霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶青霉素(包蕴苯唑西林、奈夫西林、氟氯西林等)、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林等可能导致转氨酶增高或胆汁郁积。头孢菌素大多安全性卓绝,可依据正常剂量使用。对出血倾向分明患者,尽量幸免使用结构中蕴藏四氮唑环结构药物,以缩减患者出血危险,如头孢哌酮、头霉素(头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)等。碳青霉烯类药物大多经过肾脏排泄,对肝脏安全性好,可按常规剂量使用。

(2)喹诺酮类药物:具有肝肾双重排泄特点,ESLD
患者一般可按常规剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶升高和胆汁淤积,部分药品须幸免接纳,如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。

(3)氨基糖苷类药物:氨基糖苷类药物首要经肾脏排泄,ESLD
患者可按常规剂量使用,但 ESLD
患者具有不难生出肾脏损害的险恶因素,应用氨基糖苷类药物也需加以注意。

(4)大环内酯类药物:大环内酯类药品大多需求通过肝脏代谢,具有一定肝脏毒性,越发是红霉素酯化物可以引致肝脏胆汁淤积,阿奇霉素、克拉霉素以外的本类药物应幸免采取。

(5)四环素类药物:四环素类药物可导致肝脏脂肪变或胆汁淤积,一般应防止选用。多西环素和米诺环素的肝毒性较低,可商量采取。替加环素在
Child-Pugh C 患者需减量使用。

(6)抗结核药物:异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性分明,ESLD患者要严俊拔取。

(7)其余抗菌药物:克林霉素和林可霉素须求在肝脏代谢,且独具一定肝脏毒性,
ESLD
患者慎用。硝基咪唑类(甲硝唑、奥硝唑等)大多在肝脏代谢且所有一定肝毒性,临床应用须求调动剂量。磺胺类大多具有肝毒性,ESLD
患者需防止使用。万古霉素纵然以肾脏排泄为主,但琢磨发现胆囊癌病人药物浓度肯定伸张,提议临床用药时注意监测血药浓度。利奈唑胺可引致肝脏伤害,长疗程者可能引致血小板收缩和乳酸酸中毒,需谨慎使用。

推荐意见:

终末期肝病合并感染抗菌药物的比较使用及应用原则

5.12 对于 ESLD 患者,β-内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用。

9.
终末期肝病合并侵犯性真菌感染及药品选拔

眼下治疗用于 ESLD
患者的抗真菌药物首要有三类:(1)多烯类。包蕴两性霉素 B
及其衍生物,对种种酵母菌和曲霉菌的疗效确切。因其有自然的肝毒性,对于
ESLD
患者须慎用。(2)三唑类。包含氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等,部分在肝脏代谢,ESLD患者使用时,多采纳肝毒性相对较小的伏立康唑,根据肝功效情况调整药物剂量,并细致监测肝功效。(3)棘白菌素类。主要包涵卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等,对念珠菌属、曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌效果,对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其余念珠菌均有出彩的抗菌活性。棘白菌素肝毒性小,高度肝效能障碍时不需减量,中度肝作用障碍时必要减量,是
ESLD 常用的抗真菌药物。推荐根据病人肝作用 Child-Pugh
分级拔取抗真菌药物和剂量调整。

表7
常见抗真菌药物对于肝损伤患者的剂量调整

图片 1

推荐意见:

终末期肝病合并侵袭性真菌感染

5.13 ESLD 抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。

5.14 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。两性霉素 B 类需谨慎使用。

(三)ESLD 合并感染的微生态治疗

ESLD
患者肝作用障碍与肠道微生态之间互相影响,形成恶性循环。肠道微生态紊乱,益生菌数量裁减,肠道有害物质不能很好分解代谢以及氨类、酚类、内毒素等大批量爆发和接收,从而加剧肝脏解毒负荷,同时也有助于肝衰竭的前行。肠道微生态治疗必须作为肝衰竭综合临床的一个不足缺失的方面。

肠道选拔性脱污染治疗是用窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌及真菌,尽可能爱护肠道专性厌氧菌,减少肠道革兰阴性杆菌过度繁殖,下降肠道内毒素水平,减弱细菌异位,减弱感染的暴发率。利福昔明是非吸收性广谱抗菌药物,可削减小肠细菌量,减弱细菌易位,下降胆道出血感染暴发率,甚至足以降低SBP 风险率达 72%。

乳酸杆菌对肠粘膜有维护功用,可以下落肠道
pH
值,阻止致病菌定植,调节肠道免疫,改进肠道功效。益生元、乳酸杆菌活菌制剂可明显下落胆囊息肉自发性腹膜炎暴发率。粪便细菌移植可掌握改良肝衰竭患者生存率,下落腹部感染的发出。

推荐意见:

终末期肝病合并感染肠道微生态治疗

5.15 益生菌、合生元是 ESLD 合并感染的有效辅助治疗方法。

5.16 粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低 SBP 发生风险。

(四)终末期肝病合并感染的血流净化医疗

ESLD
患者合并感染时,选拔差距情势的血流净化(胆红素吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统)可免除炎症介质和毒素,改良内条件,促进免疫重建,稳定血液引力学,改革肝功效,协同抗感染治疗。可在口腔科综合临床的功底上,酌情拔取血液清洁医疗,如李氏人工肝等。

推荐意见:

5.17 血液净化能够有效清除 ESLD 合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。

终末期肝病合并感染的推测

ESLD
合并感染的展望判断涉及肝脏疾病状态和耳濡目染的不得了程度。肝病和耳濡目染严重程度,以及相关预测模型可用于
ESLD 合并感染的推测判断。推荐综合运用 CTP
评分、MELD评分、同济预后展望模型、序贯器官衰退估量评分、飞快序贯器官衰退揣摸评分以及
PCT 联合 hs-CRP 评价 ESLD 合并感染的展望。

终末期肝病合并感染的防护

ESLD 合并感染的预防措施包蕴:

(1)积极治疗原发病,改进肝脏成效。

(2)强调协理医疗。加强营养匡助,稳定内条件,维护肠道正常菌群,改良机体免疫状态。

(3)着重早期诊断。ESLD
合并感染早期表现多不典型,仔细评价患者病情变化,及时留取标本送检病原体检查,力争做到早诊断、早治疗。

(4)合理运用抗感染药物。严俊控制抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程,应竭尽根据药敏结果或医院感染监控结果接纳抗菌药物。预防性及联合利用抗菌药物应从严领会适应证。预防性使用抗菌药物服从足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。

(5)多环节控制医院感染的爆发,如定期病房的杀菌和氛围通风、加强医务人士手卫生、严峻控制侵略性操作的指征、加强口腔护理等措施。

出自:中华艺术学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,11(4):241-253.归来今日头条,查看更加多

义务编辑:

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注